目的探讨型主动脉夹层动脉瘤腔内治疗的手术指征、术前评估方法、手术操作技巧、并发症防治原则。方珐对56例行型主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝术患者的临床资料进行回顾性分析。术前采用传奇文章血管造影或磁共振血管造影对主动脉夹层动脉瘤进行评估，术中在数字减影血管造影监视下经股动脉或髂动脉将移植物导人胸主动脉封闭夹层裂。
　　结果术中移植物成功释放56例，46例仅使用1支移植物封闭夹层近端裂，6例使用2支移植物封闭夹层近端裂，4例同时封闭夹层近端及远端裂，无围手术期死亡病例，其余病例术后无心、肺、肾功能衰竭及截瘫等严重并发症。随访3个月一3年，2例分别于术后6、11个月再发型胸主动脉夹层动脉瘤，再次行腔内治疗，其余患者未出现与夹层动脉瘤及手术相关的并发症。结论腔内隔绝术治疗型型主动脉夹层动脉瘤是一种创伤小、恢复快的新方法，短期的随访结果表明该技术安全有效。内漏是该方法的主要并发症，远期疗效有待继续观查。一05-0007-0356、订，1．(，071051)：传奇之，．56?，．，56，46，6伊，4，．?33，2-61．．?-，-．：；；；；主动脉夹层动脉瘤是一种高死亡率的血管疾病，传统主动脉置换手术创伤大、并发症发生率高、死亡率高。腔内隔绝术治疗型主动脉夹层动脉瘤是近年来该领域的一项革新技术111。笔者自2000年1月至2008年6月共施行56例型夹收稿日期：2008-09?10作者简介：韩冰(1964-)，男，河北涿州人，主任医师，医学博士。
　　层动脉瘤腔内隔绝术。现对腔内隔绝术治疗?型主动脉夹层动脉瘤的手术指征、操作技术、并发症及治疗效果进行分析。1资料与方法1．1一般资料56例患者中，男性47例，女性9例；平均年龄58岁(37-81岁)。病程为3?17，平均7。一7一5期河北职工医学院学报第25卷术前合并高血压者49例，心功能不全者18例(其中陈旧性心肌梗死者2例，有经皮冠状动脉腔内成形术史者2例)，呼吸功能不全者1例，肾功能不全者1例，陈旧性脑梗死者3例，马凡综合征者1例。1．2术前影像学评估方法所有患者在术前均接受血管造影或磁共振血管造影检查，或扫描范围自第2胸椎至髂棘连线下4，包括无名动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉起始部、主动脉弓、升主动脉、降主动脉，腹主动脉直至髂总动脉测量的主要参数：左锁骨下动脉开部位胸主动脉直径，夹层裂位置及数量，夹层近端裂的方向、长度及裂近端至左锁骨下动脉开的距离，真腔直径，夹层动脉瘤最传奇大直径，夹层远端裂与腹主动脉主要分支血管的位置关系，髂动脉的直径!扭曲角度及是否受夹层累及。1．3主动脉夹层动脉瘤术前形态学资料患者左锁骨下动脉开平面胸主动脉平均直径为3025(2198?4012)，近端裂距左锁骨下动脉开的平均距离为215(142?1210)，夹层动脉瘤平均直径为6612(4010?10010)，24例患者夹层假腔累及腹主动脉，12例单侧肾动脉由假腔供血，5例腹腔干由假腔供血，6例夹层累及左髂总动脉，2例夹层累及右髂总动脉，1例夹层累及双侧髂总动脉。1．4腔内移植物本组病例所用移植物主要是，一2001(微创公司)，移植物均为直管形，由0形镍钛记忆合金支架外覆超薄人工血管组成，长度60。130，径28～44，所有移植物近端均有15长裸支架，导鞘外径22～26。1．5手术方法手术均在监视下完成，所有患者均连续硬膜外麻醉，术前或示夹层裂距离左锁骨下动脉开3以内或夹层真假腔难以判别者采用左侧肱动脉穿刺插管造影，其余患者选择髂外动脉未受夹层累及且无明显扭曲的一侧，解剖股总动脉直视下穿刺插管。造影方法：将6带刻度猪尾导管置于左锁骨下动脉开近端，增强器左前斜至主动脉弓展开最大角度，以201．的速度注射造影剂40，曝光10?12，在夹层裂位置显示不清时可选择切线位造影，判明夹层真假腔及夹层裂位置后，再次测量各项参数，选用适当径和长度的移植物，经导入动脉切沿导丝导入降主动脉，当移植物达到预定位置后，控制性降压至收缩压70～80(1=0．0133)，释放移植物，移植物自动张开，退出导鞘再次造影，如果移植物近端或远端存在内漏，可再次置人另一移植物连接于原移植物近端或远端，封闭内漏，对近端夹层裂完全封闭后造影夹层假腔仍可见从远端反流血的患者，将造影导管插入一8一腹主动脉上段，再次造影明确远端裂，如果远端裂与腹腔干、系膜上或肾动脉距离大于者，再次导入移植物封闭远端裂。
　　1．6术后处理及随访15例患者术后进监护，所有患者术后常规使用抗菌素3～7，随访时间为术后3个月。
　　3年，随访内容包括：生存情况，移植物位置和形态，夹层假腔直径及血栓形成情况，以及所有与手术相关的并发症，随访的影像学检查方法均为。2结果本组41例患者经左肱动脉插管造影，15例经髂动脉插管造影。
　　34例移植物经股总动脉导入，22例经髂总动脉导人，56例移植物成功释放。6例移植物裸支架跨左锁骨下动脉开，2例左锁骨下动脉完全封闭(其中4例2周前先行左颈总动脉2左椎动脉热血传奇旁路术)。51例仅使用移植物封闭近端裂，造影明确夹层远端裂13例，本组患者平均手术时间为185(80～430)，平均失血量为135(20?500)，使用造影剂剂量平均为170(80～400)，透视时间平均为11(5?22)，术后并发症为发热51例，血红蛋白和血小板降低26例，左上肢乏力伴左桡动脉搏动减弱或消失8例，术后合并肺部感染死亡1例。随访时间3个月～3年，随访中死亡2例，1例术后11个月不明原因猝死，另1例术后12个月因肾衰死亡。术后14复查发现，36例患者夹层假腔内完全形成血栓；20例(全部为术中仅封闭近端夹层裂者)仅夹层假腔近端形成血栓，远端假腔仍开放，但在随后的复查中夹层假腔内血栓逐渐向远端延伸。6例手术结束时存在型近端内漏者除2例围手术期死亡外，3例内漏已自行封闭，1例内漏仍存在且夹层假腔扩大，行二次腔内隔绝术封闭，1例马凡综合征患者术后8个月腹主动脉出现新的夹层裂，予保守治疗哪样不太行，术后2年再发型夹层动脉瘤，行手术治愈。1例术后14个月再发型夹层动脉瘤行升主动脉置换术后治愈，其余患者生存质量良好，未出现与动脉瘤及手术相关的并发症。3讨论3．1腔内治疗适应证自主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝术开展以来，前瞻性研究表明闭，型主动脉夹层动脉瘤腔内治疗的1年病死率和并发症发生率明显低于传统开胸手术，且腔内治疗的1年存活率明显高于保守治疗，这些研究证明了主动脉夹层动脉瘤腔内治疗的安全性和必要性。此病急性期最为凶险，死亡率高达65％，此期又为人工血管置换的禁忌5期韩冰等，腔内隔绝术治疗型夹层动脉瘤56例临床分析症。过去急性期主张保守治疗，没有安全有效的治疗方法。本组病例中有48例为急性期患者，我们均在局部麻醉下腔内治疗成功，因此我们主张对诊断明确的急慢性期型主动脉夹层动脉瘤均可积极行腔内治疗[31。3．2术前评估及移植物选择术前准确的影像学评估是判断手术适应证和选择适当径、长度的移植物的关键。
　　目前已有的影像学评估方法有：、经食管彩色超声(，')、经胸彩色超声和血管腔内超声等。仍是金标准，但因其为有创检查目前一般仅用作术中评估方法；和无创准确，可同时提供二维和三维图像，一般可满足术前评估的需要，在本院被用作首选评估方法。移植物径应大于主动脉夹层近端正常主动脉直径10％一20％，移植物的长度一般为6?12，能完全覆盖夹层内膜破即可，不必与病变主动脉等长，因移植物封闭夹层裂的同时也封闭了肋间动脉，过长的移植物使截瘫的可能性增加。3．3操作技术导人动脉的选择和移植物的准确定位是治疗成功的关键。在术前选择或评估胸腹主动脉病变时，影像扫描范围不包括髂外动脉和股动脉，而常用胸主腔内移植物导鞘为22～26，髂外动脉和股动脉狭窄扭曲时导鞘无法导入会导致导入动脉并发症，甚至手术失败。因此，在术前可常规行髂外动脉和股动脉超声检查，股总动脉直径小于8者应采用髂总动脉作为导人动脉。在瘤颈短的病例移植物的定位尤其困难，我们的经验是在透视下选择适当的球管角度使主动脉弓的冠状切面与照射角度垂直，以最咱们玩家不容易大限度的显示瘤颈长度，并在监视器上将影像放大以减小视差，经左锁骨下动脉插入主动脉弓的造影导管也可作为左锁骨下动脉开的标志。3．4并发症及其防治内漏是主动脉夹层腔内治疗的最严重并发症，防止内漏发生主要在于对夹层开的准确判断和移植物的精确定位。
　　我们发现来源于移植物近端的型内漏发生率大大高于来源于移植物远端者，我们认为根据术前各种影像学检查和术中造影对夹层裂位置的判断常常较实际位置稍远，这可能是因为造影角度使真腔与夹层裂重叠，受主动脉血流方向的影响假腔显影时较实际裂稍低。因此对瘤颈较短的患者，在准确标记左锁骨下动脉的前提下，可使移植物尽可能靠近左锁骨下动脉，主动脉夹层腔内治疗中移植物封闭左锁骨下动脉以避免内漏的方法已经有多位作者采用4，多数学者都认为该方法是安全的“因为解剖学提示左锁骨下动脉封闭后，只要患者颅底环完整，后脑血供可由右侧椎动脉通过基底动脉及双侧颈内动脉通过后交通动脉来提供，并可提高左侧椎动脉的反流来维持左上肢的血供，因此对主动脉夹层腔内隔绝术中左锁骨下动脉封闭有以下认识：(1)术中造影发现左锁骨下动脉被移植物部分封闭导致显影延迟者在术后随访中常常发现左锁骨下动脉开完全闭塞；(2)对于瘤颈较短，术中移植物可能影响左锁骨下动脉开的患者，术前必须检查患者的椎基底动脉系统，我们目前采用的方法是；(3)对于环不完整或左侧椎动脉为基底动脉主要供血动脉的患者，必须在封闭左锁骨下动脉前重建左侧椎动脉血供，本组有4例采用左侧颈外动脉2左椎动脉第一段旁路术，术后均未发生脑干缺血，但该术式术后发生综合征的几率较高”移植物释放完毕后，如造影发现有内漏存在，应仔细查找内漏部位，可再导人附加移植物，以增加覆盖面积。大部分微量内漏术后可自行栓塞闭合，但已有内漏导致动脉瘤破裂的报道嘲。
　　因此如内漏持续存在，且瘤体有增大趋势者，则应设法再行腔内隔绝术治疗，或转行传统开放手术。截瘫是主动脉层传统手术治疗时的常见并发症之一，为脊髓缺血性损伤所致。术中长时间的主动脉阻断、长段的主动脉切除、潜在的再灌注损伤可能是造成脊髓缺血性损伤的主要因素。
　　相比较而言，腔内隔绝术治疗主动脉夹层动脉瘤避免了主动脉的长时间阻断和长段切除，但因腔内移植物可遮蔽肋间动脉，因此同样存在发生术后截瘫的可能性。
　　本组无截瘫发生，我们的经验除控制移植物长度外，还可根据术中造影判断肋间动脉位置，以尽可能少封闭肋问动脉。本方法具有简捷微创、并发症少、术后恢复快等优点，并有良好的近期疗效。
　　远期疗效有待进一步观查。。